感染性ぶどう膜炎 —ヘルペス・急性網膜壊死・トキソプラズマ

なぜ最初に感染を考えるのか

ぶどう膜炎の診療では、ステロイドを出す前に感染性かどうかを判断することが最重要である。感染性を見逃してステロイドを強めると、病態が一気に悪化しうるからである。ここでは頻度と緊急性の高い、ヘルペス群による前眼部・後眼部の感染とトキソプラズマ網脈絡膜炎を整理する。

ヘルペス性前部ぶどう膜炎（HSV / VZV / CMV）

• 疑う所見：片眼性、眼圧上昇を伴う虹彩炎、扇状（分節状）の虹彩萎縮、角膜知覚低下、角膜炎の既往、再発性の経過。
• CMV 角膜内皮炎・前部ぶどう膜炎は、コイン状の角膜後面沈着物と眼圧上昇を呈し、Posner–Schlossman 症候群と紛らわしい。
• 診断：前房水の PCR が決め手になる。眼圧上昇を伴う原因不明の片眼性虹彩炎では、前房水採取を検討する価値が高い。
• 治療：抗ウイルス薬（アシクロビル/バラシクロビル、CMV ならガンシクロビル系）を基本とし、炎症に対してステロイド点眼を抗ウイルス薬の傘の下で併用する。眼圧管理を並行して行う。

急性網膜壊死（ARN）

VZV または HSV による、視力予後の悪い緊急疾患である。免疫正常者にも起こる。

• 所見：周辺部から始まる境界明瞭な網膜の白色壊死病巣が急速に癒合・拡大し、閉塞性網膜動脈炎、強い前房・硝子体の炎症を伴う。
• 経過：治療下でも萎縮期に高率で裂孔原性網膜剥離を生じる（壊死網膜が薄く、多発裂孔を作る）。剥離は視力予後を大きく損なう。
• 診断：臨床所見で疑い、前房水・硝子体の PCR で確定する。診断を待たずに治療を始める。
• 治療：アシクロビルの点滴静注（その後内服へ）を柱に、症例により抗ウイルス薬の硝子体内注射を併用。炎症に対してステロイドを追加する。網膜剥離の予防的光凝固や早期の硝子体手術の適応は症例ごとに判断する。
• 僚眼：対側眼発症のリスクがあるため、経過観察と抗ウイルス薬の継続期間を意識する。

トキソプラズマ網脈絡膜炎

• 所見：陳旧性の色素性瘢痕に隣接して新たな活動性病巣が出るのが典型（satellite lesion）。硝子体混濁が強く、白色病巣が霧の中の車のヘッドライトのように見える（headlight in the fog）。
• 背景：先天感染の再活性化と後天感染がある。免疫不全者では非典型・多発・重症化しやすい。
• 診断：眼底所見が中心。血清抗体（IgG/IgM）は補助的で、非典型例では前房水 PCR・抗体価比が有用。
• 治療：中心窩・視神経に近い病巣、強い硝子体混濁、免疫不全例が治療対象。ST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）などの抗トキソプラズマ療法を行い、抗菌薬開始後にステロイドを追加する（単独でのステロイドは禁物）。免疫正常者の周辺部小病巣は自然軽快しうる。

除外を忘れやすい感染症

• 梅毒：「なんでもあり」の所見をとる。すべてのぶどう膜炎で血清学的検査を行う姿勢が安全。
• 結核：肉芽腫性・多巣性脈絡膜炎。IGRA と胸部画像で評価。
• 内因性眼内炎：発熱・全身の感染巣（肝膿瘍、感染性心内膜炎、カテーテル）があれば、緊急に血液培養と全身検索を行う。糖尿病患者の片眼性の急な視力低下では特に注意する。
• 眼内リンパ腫：感染ではないが「ステロイドが効くが再燃する」経過で必ず候補に挙げる。

実務のまとめ

片眼性・眼圧上昇・虹彩萎縮 → ヘルペス、周辺部の白色壊死＋動脈炎 → ARN（緊急）、瘢痕に隣接する病巣＋強い硝子体混濁 → トキソプラズマ。この三つのパターンを押さえたうえで、梅毒・結核・内因性眼内炎の除外を定型化しておくと、ステロイドを出す前の判断が安定する。

関連リンク

• 『急性網膜壊死』（臨床眼科 79巻11号）（宮田眼科病院）
• ぶどう膜炎と分子標的薬（オンライン眼科 Dr.K）
• HLA-B27 関連ぶどう膜炎（目医者情報）
• ぶどう膜炎と白内障（たまプラーザやまぐち眼科 院長ブログ）

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主な参考：American Uveitis Society による ARN の診断基準／日本眼炎症学会の関連指針／EyeWiki "Acute Retinal Necrosis"・"Ocular Toxoplasmosis"・"Herpetic Anterior Uveitis"。薬剤の投与量・投与期間は添付文書と最新の総説を確認されたい。