ぶどう膜炎の解剖学的分類と初期診療

解剖学的分類（SUN 分類）

ぶどう膜炎は炎症の主座（primary site）によって分類する（SUN Working Group）。

• 前部：主座は前房（虹彩炎・虹彩毛様体炎）。
• 中間部：主座は硝子体（硝子体炎、pars planitis）。下方硝子体の snowball や毛様体扁平部の snowbank を伴う。
• 後部：主座は網膜または脈絡膜（網膜炎・脈絡膜炎・脈絡網膜炎）。
• 汎ぶどう膜炎：前房・硝子体・網脈絡膜のいずれも優位でなく全体に炎症。

前房内炎症は細隙灯で細胞（活動性）とフレア（血液房水柵破綻）をグレーディングする（SUN の前房細胞グレード 0〜4+）。

日本で多い代表疾患

日本の内因性ぶどう膜炎ではサルコイドーシス、Vogt-小柳-原田病（VKH／原田病）、ベーチェット病が代表的である（近年はベーチェットが減少、ヘルペス性虹彩炎が増加傾向）。

• サルコイドーシス：肉芽腫性の前部〜汎ぶどう膜炎。豚脂様（mutton-fat）KP、虹彩結節、隅角結節、数珠状硝子体混濁、静脈周囲炎。両側肺門リンパ節腫脹・血清 ACE などから診断する（国際基準 IWOS）。
• VKH／原田病：両眼性の汎ぶどう膜炎（主座は脈絡膜）。急性期は漿液性網膜剥離・乳頭浮腫、回復期は夕焼け状眼底。髄膜刺激症状・耳鳴・難聴・白斑などの全身所見を伴う。
• ベーチェット病：再発性・発作性の非肉芽腫性汎ぶどう膜炎。可動性の前房蓄膿、閉塞性網膜血管炎。口腔内アフタ・外陰部潰瘍・皮膚症状などの全身症状を伴う。

前部ぶどう膜炎の所見

自覚症状は眼痛・羞明・流涙・充血・視力低下。他覚的には毛様充血（角膜輪部周囲の深部充血）、前房内の細胞・フレア、重症例では前房蓄膿を認める。角膜後面沈着物（KP）は肉芽腫性で大型（mutton-fat）、非肉芽腫性で微細。虹彩後癒着や、360°癒着による瞳孔膜閉→虹彩膨隆→続発緑内障に注意する。併発白内障や囊胞様黄斑浮腫が視力低下の原因となる。

初期診療で行う検査

細隙灯（前房炎症のグレーディング）、眼圧、散瞳下眼底、隅角検査を基本に、必要に応じ OCT（黄斑浮腫）、蛍光眼底造影（網膜血管炎）を行う。

全身精査は所見から診断を絞った tailored workup が原則で、無差別なスクリーニングは避ける。ただし梅毒血清はほぼ全例に推奨される普遍的検査（great masquerader）で、結核（胸部 X 線＋ツベルクリン反応／IGRA）も広く除外する。所見に応じてサルコイドーシスのマーカー（ACE・リゾチーム・可溶性 IL-2 受容体・胸部画像）、HLA-B27（急性前部）、HLA-B51（ベーチェット）などを追加する。感染性が疑わしい前房水・硝子体では PCR も有用。

治療の基本と最重要事項

前部ぶどう膜炎の主軸はステロイド点眼（重症度に応じ頻回投与し漸減）と、散瞳・毛様体麻痺薬（疼痛緩和・後癒着の予防と解除）である。難治例では局所注射・全身ステロイド・免疫抑制薬（MTX など）・生物学的製剤（TNF 阻害薬）へと段階的に強化する。ステロイドによる眼圧上昇・白内障には注意する。

最重要：免疫抑制（ステロイドを含む）を始める前に、感染性の病因を除外する。 感染に免疫抑制を加えると悪化する。免疫疾患として治療しても改善しない・悪化する場合は、感染や仮面症候群を疑う。

見落としてはいけない red flag

• 感染性ぶどう膜炎：ヘルペス性（片眼性・高眼圧・分節状虹彩萎縮）、CMV、眼トキソプラズマ症、眼梅毒、急性網膜壊死、眼内炎など。ステロイド単独で増悪しうる。
• 仮面症候群：高齢でステロイド抵抗性の硝子体炎では硝子体網膜リンパ腫（PVRL）を、小児の偽前房蓄膿では網膜芽細胞腫を疑う。診断的硝子体手術・細胞診が必要になる。

まとめ

ぶどう膜炎はまず解剖学的に分類し、日本で多い 3 疾患と全身所見を念頭に、梅毒・結核を含めた的を絞った精査を行う。治療はステロイド点眼＋散瞳薬が基本だが、感染性の除外が免疫抑制開始前の絶対条件である。非典型・難治例では仮面症候群を忘れない。

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主な参考：SUN 分類（Jabs DA et al., Am J Ophthalmol 2005）／サルコイドーシス国際基準 IWOS 2019／VKH 改訂診断基準 2001／ベーチェット病診断基準（厚労省・ICBD 2013）／EyeWiki 各項目／収録記事: Intermediate Uveitis（EyeWiki）