中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）—経過観察とPDTの使いどころ

概要

中心性漿液性脈絡網膜症（central serous chorioretinopathy; CSC）は、網膜色素上皮（RPE）レベルの障害により黄斑部に漿液性網膜剥離を生じる疾患である。30〜50 代の男性に多く、ステロイド（全身・局所いずれも）、精神的ストレス、睡眠不足、妊娠、Cushing 症候群などが誘因となる。近年は脈絡膜の肥厚・血管拡張を基盤とする「パキコロイド（pachychoroid）スペクトラム」の一疾患として理解される。

症状と所見

• 症状：中心暗点、変視、小視症、色覚の変化、遠視化。片眼性が多いが両眼例もある。
• 眼底：黄斑部の境界明瞭な漿液性剥離。慢性例では RPE の萎縮・色素変化が帯状に広がる（重力方向への「垂れ落ち」トラック）。
• OCT：網膜下液（SRD）、漿液性 RPE 剥離（PED）、外節の延長。EDI-OCT で脈絡膜が肥厚し、Haller 層の血管拡張（pachyvessel）を伴う。
• フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）：点状の漏出点（噴出型＝smokestack、しみ状＝inkblot）。
• インドシアニングリーン造影（ICGA）：脈絡膜血管透過性亢進。慢性例の治療計画（PDT の照射範囲決定）に有用。

鑑別が重要で、加齢黄斑変性（特にポリープ状脈絡膜血管症）・脈絡膜新生血管（CNV）、視神経乳頭小窩黄斑症、ぶどう膜炎に伴う漿液性剥離（原田病など）、脈絡膜腫瘍を除外する。中高年で SRD が遷延する例では、OCTA で続発性 CNV（pachychoroid neovasculopathy）の合併を確認する。

治療

1. 誘因の除去と経過観察：まずステロイドの中止・減量（他科処方も含めて確認する）。急性例の多くは3〜6 か月以内に自然軽快するため、視力が保たれていれば経過観察が基本となる。
2. 光線力学的療法（PDT）：遷延例・再発例の中心的治療。ICGA を基に、ベルテポルフィリンの半量投与や低照射（half-dose / half-fluence）で行う方法が広く用いられ、慢性 CSC を対象とした無作為化試験（PLACE trial）ではPDT が閾値下マイクロパルスレーザーより網膜下液の消退に優れたと報告された。
3. 局所レーザー光凝固：中心窩から離れた明瞭な漏出点があれば選択肢となる。中心窩近傍では暗点を残すため行わない。
4. 閾値下マイクロパルスレーザー：組織障害が少なく、症例により用いられる。
5. 抗VEGF薬：CSC そのものには無効で、続発 CNV を伴う場合に適応となる。

予後と説明

急性例の視力予後は良好なことが多いが、再発率は高く、遷延すると外節・RPE の障害により変視や見え方の質の低下が残る。「自然に治ることが多いが、ステロイドを避けること」「見え方が戻っても再発しうるので受診を続けること」を初回に伝えておくと、その後の管理がしやすい。

関連リンク

• 中心性漿液性脈絡網膜症（中村眼科・松本）
• 慢性 chronic 中心性漿液性脈絡網膜症 CSC（目医者情報）
• 多発性後極部網膜色素上皮症（MPPE）はCSCの劇症型（めだまにあ）
• 多発性後極部網膜色素上皮症(MPPE)について（眼科医ぐちょぽいのオンライン勉強会）
• Pachydrusen（オンライン眼科 Dr.K）

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主な参考：PLACE trial（Ophthalmology 2018, 慢性CSCに対するhalf-dose PDT vs 閾値下マイクロパルス）／パキコロイドスペクトラムに関する総説／EyeWiki "Central Serous Chorioretinopathy"。PDT の照射条件や薬剤の適応は施設と添付文書に従うこと。