黄斑上膜と黄斑円孔 —OCTでの見分けと手術のタイミング

二つを分けて考える

黄斑上膜（ERM）と黄斑円孔（MH）は、いずれも後部硝子体剥離（PVD）に伴う黄斑部への牽引を背景とするが、膜が網膜を接線方向に引くのか（ERM）、中心窩が前方に引かれて開くのか（MH）という違いがあり、症状・手術適応・術後経過が異なる。OCT による断面把握が診断の中心である。

黄斑上膜（ERM）

特発性（PVD後の細胞増殖）が大半で、続発性として網膜裂孔・光凝固後、網膜剥離術後、ぶどう膜炎、網膜静脈閉塞症がある。症状は変視症と矯正視力低下で、Amsler チャートと自覚的な歪みの程度が手術判断に効く。

• 眼底所見：網膜表面の反射亢進（cellophane macular reflex）、網膜血管の牽引・蛇行、黄斑部の皺襞。
• OCT：網膜表面の高反射膜、網膜厚の増加、中心窩陥凹の消失、内層の異所性網膜層（ectopic inner foveal layer）。牽引が強いと偽円孔や分層黄斑円孔を呈することがあり、全層円孔との区別が必要になる（分層円孔・偽円孔・網膜分離は 2020 年の国際分類で整理された）。
• 手術：硝子体切除＋膜剥離（±内境界膜剥離）。視力低下や変視が生活に支障を来した時点が一般的な適応で、極端に進行してからでは視力・変視の改善が限られる。内境界膜剥離は再発を減らす一方、術後に網膜内層の変化（DONFL）や感度低下の報告があり、適応は術者により考え方が分かれる。

黄斑円孔（MH）

中心窩の全層欠損で、中心暗点と強い変視を生じる。中高年女性にやや多い。

• 病期：Gass 分類（stage 1 切迫円孔 → stage 4 PVD 完成を伴う全層円孔）。OCT では円孔の最小径と、周囲の嚢胞様変化・網膜下液を評価する。
• 手術：硝子体切除＋内境界膜剥離＋ガスタンポナーデ＋術後のうつむき姿勢が標準で、閉鎖率は高い（多くの報告で 90% 以上）。大径円孔・慢性例・強度近視眼では閉鎖率が下がるため、内境界膜翻転法（inverted ILM flap）などの工夫が用いられる。
• 強度近視の黄斑円孔網膜剥離は別カテゴリーとして扱い、後部ぶどう腫・網膜分離を含めた術式選択が必要になる。

手術時期の考え方

ERM は「待てる」病態で、視機能への影響が出た時点で手術を検討する。一方、全層 MH は閉鎖しやすいうちに手術したほうが視力予後がよい傾向があり、放置期間が長いほど不利になる。「様子を見ましょう」の意味が二つで異なることを、患者説明の場面でも分けて伝えたい。

術後の注意

• 白内障の進行：有水晶体眼では硝子体手術後に核硬化が進むため、同時手術の是非をあらかじめ相談する。
• タンポナーデ後の体位・航空機搭乗の禁止（ガス残存中の気圧変化は危険）。
• 視野・眼圧の経過：内境界膜剥離後の網膜感度や、術後の眼圧上昇にも注意する。

関連リンク

• 黄斑前膜とは？すっきり見たいのにぼんやり見える原因と対策（さくら眼科）
• 分層黄斑円孔、黄斑偽円孔、網膜分離の新分類（2020年）（めだまにあ）
• 黄斑前膜は手術のタイミングが重要です（新小岩眼科 YouTube）
• 黄斑円孔とその手術について（みやざき眼科）
• ERMに対するILM剥離術後の緑内障視野障害（目医者情報）

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主な参考：Gass 分類／International Vitreomacular Traction Study (IVTS) の硝子体黄斑界面分類／Hubschman らによる分層黄斑円孔・偽円孔の分類（Br J Ophthalmol 2020）／EyeWiki "Epiretinal Membrane"・"Macular Hole"。術式の詳細は成書と術者の方針による。