加齢黄斑変性（AMD）—萎縮型・滲出型の鑑別と抗VEGF治療

概要

加齢黄斑変性（age-related macular degeneration; AMD）は、加齢に伴い黄斑部が障害され中心視力が低下する疾患で、先進国における中途失明の主要原因の一つである。萎縮型（dry / 地図状萎縮）と滲出型（wet / 新生血管型）に大別され、日本では欧米に比べ滲出型の割合が高く、ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）が多いという特徴がある。滲出型は抗VEGF薬の登場で予後が大きく改善した。

病態と分類

• 前駆病変：軟性ドルーゼン、網膜色素上皮（RPE）の色素異常。中間期AMDでは大型ドルーゼンが増える。
• 萎縮型（地図状萎縮; GA）：RPEと脈絡毛細血管板が緩徐に萎縮し、中心視力が数年かけて低下する。従来は治療法がなかったが、近年補体C3/C5阻害薬（ペグセタコプラン、アバシンカプタド）の硝子体内注射が萎縮進行を遅らせる目的で欧米承認された。
• 滲出型（新生血管型; nAMD）：脈絡膜新生血管（CNV）が滲出・出血し、急速な変視・中心暗点・視力低下をきたす。
• ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）：日本人に多い滲出型AMDの一亜型。インドシアニングリーン蛍光造影（ICGA）でポリープ状病巣と分枝血管網を認める。

症状と診断

• 症状：中心暗点、変視症（アムスラーチャートで歪み）、コントラスト低下。滲出型は急性発症が多い。
• OCT：診断の要。網膜内・網膜下液、網膜色素上皮剥離（PED）、萎縮型では網膜外層・RPEの菲薄化を評価する。OCTアンギオグラフィ（OCTA）は造影なしにCNVを可視化できる。
• フルオレセイン蛍光造影（FA）・ICGA：CNVのタイプ判定、PCV診断に有用。
• アムスラーチャートは自己モニタリングに用いる。

治療

• 滲出型の第一選択は抗VEGF薬の硝子体内注射：ラニビズマブ、アフリベルセプト、ブロルシズマブ、およびアフリベルセプト8mg・ファリシマブ（抗VEGF/抗Ang-2二重特異性）など投与間隔延長を狙う新規薬が普及。導入期に月1回×3回ののち、Treat and Extend（TAE）で投与間隔を個別調整する。
• PCV：抗VEGF単独、または光線力学療法（PDT）併用を病巣に応じて選択する。
• 萎縮型：確立した根治治療はなく、進行例に補体阻害薬（適応・地域による）。禁煙・生活指導が基本。
• サプリメント（AREDS2処方）：中間期〜片眼進行例で進行リスクを低減。ビタミンC・E、亜鉛、銅、ルテイン・ゼアキサンチン。β-カロテンは喫煙者で肺癌リスクのため非推奨。

予防・生活指導

禁煙が最重要。緑黄色野菜・魚（オメガ3）中心の食事、遮光、血圧・脂質管理を勧める。片眼発症例は僚眼の発症リスクが高く、アムスラーチャートによる自己チェックと定期受診を指導する。

まとめ

AMDは萎縮型と滲出型で経過・治療が大きく異なる。滲出型は抗VEGF薬で視力予後が改善したが、投与継続と定期OCT評価が要となる。日本ではPCVが多くICGAでの評価が重要で、萎縮型にも補体阻害薬という新たな選択肢が登場している。

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主な参考：日本眼科学会「加齢黄斑変性の治療指針」／AREDS・AREDS2試験／MARINA・ANCHOR・VIEW・TENAYA/LUCERNE（ファリシマブ）試験／EVEREST II（PCV）／米国AAO PPP "Age-Related Macular Degeneration"。薬剤の適応・用法や最新承認状況は添付文書・各学会指針で確認されたい。