網膜静脈閉塞症（RVO）—BRVO・CRVOと黄斑浮腫の治療

概要

網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion; RVO）は、網膜静脈の血流障害により出血・浮腫・虚血をきたす疾患で、糖尿病網膜症に次いで頻度の高い網膜血管疾患である。閉塞部位により網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（CRVO）に分けられ、視力低下の主因は黄斑浮腫と虚血（無灌流）に伴う新生血管合併症である。

病態と分類

• BRVO：動静脈交叉部（動脈硬化で静脈が圧排される）で閉塞。象限性の出血・浮腫。高血圧が強い関連。
• CRVO：篩状板部での中心静脈閉塞。非虚血型（軽症）と虚血型（広範な無灌流・視力不良・新生血管リスク高）に分類。
• リスク因子：高血圧、脂質異常、糖尿病、緑内障（CRVO）、若年例では血栓性素因・炎症も考慮。

症状と診断

• 症状：急性〜亜急性の無痛性視力低下・霧視・視野欠損。BRVOは黄斑を含む象限で自覚。
• 眼底：火炎状出血、軟性白斑、静脈の拡張・蛇行、乳頭浮腫（CRVO）。
• OCT：黄斑浮腫（嚢胞様・網膜下液）の評価と治療効果判定の中心。
• 蛍光造影（FA）：無灌流域の範囲を評価し虚血型を判定、新生血管リスクを層別化する。
• 全身評価：血圧・血糖・脂質、必要に応じ血栓性素因の検索。

治療

• 黄斑浮腫の第一選択は抗VEGF薬（ラニビズマブ、アフリベルセプト等）の硝子体内注射。反応不良例や炎症要素にはステロイド（デキサメタゾン硝子体内インプラント、トリアムシノロン）を併用・選択。
• 網膜光凝固：
• BRVO：無灌流域からの新生血管や硝子体出血に対し、象限性の散布光凝固。黄斑浮腫自体への格子状光凝固は抗VEGF時代に減少。
• CRVO（虚血型）：血管新生緑内障（NVG）や虹彩ルベオーシス出現時に汎網膜光凝固（PRP）。予防的PRPは新生血管発現を監視して行う。
• 血管新生緑内障：RVOの重篤合併症。眼圧管理と抗VEGF＋PRPで対応する。
• 全身リスク管理：高血圧・脂質・血糖のコントロールが再発・僚眼発症予防に重要。

予後

BRVO・非虚血型CRVOは比較的予後良好だが黄斑浮腫の遷延・再発で継続治療を要することが多い。虚血型CRVOは視力予後不良で、血管新生緑内障のリスクに注意して定期的に前眼部・眼底を評価する。

まとめ

RVOはBRVOとCRVO、虚血型と非虚血型で経過・合併症が異なる。視力低下の主因である黄斑浮腫には抗VEGF薬が第一選択で、虚血に伴う新生血管・血管新生緑内障には網膜光凝固で対応する。全身の血管リスク管理を併せて行うことが再発・僚眼発症の予防につながる。

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主な参考：BRAVO・CRUISE・VIBRANT・COPERNICUS/GALILEO・SCORE試験／Branch/Central Vein Occlusion Study（BVOS/CVOS）／米国AAO PPP "Retinal Vein Occlusions"。虚血判定や治療選択の詳細は専門医の判断・原著で確認されたい。