OCTによる緑内障の構造評価 —RNFL・GCCと「赤緑判定」の落とし穴

早期発見と進行評価の両輪

OCT（光干渉断層計）は、緑内障性の構造障害を定量する。視野異常が出る前の前視野緑内障（PPG）を捉えられることがあり、早期発見に強い。一方で、カラーマップの「赤＝異常」を鵜呑みにすると誤診につながるため、読み方の作法が要る。

主に見る3つの指標

• 乳頭周囲RNFL厚：網膜神経線維層の厚み。緑内障では上下方（とくに下耳側）が菲薄化しやすく、TSNIT曲線で評価する。
• 黄斑部GCC / GCIPL：黄斑の神経節細胞層。中心視に関わる障害を早期に捉える。
• 乳頭形態（rim・cup、BMO-MRW）：リムの菲薄化を定量。

「赤緑判定」の落とし穴

カラーコード（緑＝正常範囲、黄・赤＝正常データベースから外れる）は、正常者データベースとの比較にすぎない。

• 赤＝異常とは限らない（false positive／red disease）：強度近視、傾斜乳頭、乳頭周囲萎縮、小さい/大きい乳頭、乱視・白内障によるノイズで偽陽性が出る。強度近視眼はRNFL分布がそもそも非典型。
• 緑＝正常とは限らない（false negative／green disease）：大きな乳頭・厚い元々のRNFLでは、菲薄化が進んでもまだ正常範囲に見えることがある。
• セグメンテーションエラー：測定線のずれ、硝子体混濁、瞬目で誤った厚みを出す。必ず元のBスキャン画像を確認する。

構造と機能を突き合わせる

• 障害部位の対応：下方RNFLの菲薄 → 上方視野の異常、という構造-機能の一致を確認する。一致しなければ他疾患やアーチファクトを疑う。
• フロア効果：進行してRNFLが下限（フロア）に達すると、以後はOCTでの進行検出が鈍る。中等度以降は視野の進行評価が主役になる。
• 緑内障以外のRNFL菲薄：視神経疾患・圧迫病変でも薄くなる。非典型なら神経眼科的評価へ。

進行評価

OCTもトレンド解析（RNFL/GCCの経時変化）で追う。撮影条件（同じ機器・同じ測定）をそろえ、単回の変化ではなく傾きで判断する。

実務のまとめ

1. カラーではなく、まず画像とTSNIT曲線・数値を見る
2. 近視・乳頭形態のクセを念頭に偽陽性/偽陰性を疑う
3. 視野と突き合わせ、一致しなければ立ち止まる
4. 進行は構造と機能の両方を経時で

関連リンク

• 眼底検査・OCT検査で何がわかる？（おおるり眼科クリニック）
• OCTアンギオグラフィー（OCTA）（江坂まつおか眼科）
• 緑内障がある方の眼内レンズ選び（新小岩眼科 YouTube）
• 緑内障の鼻側階段（目医者情報）

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主な参考：日本緑内障学会「緑内障診療ガイドライン（第5版）」／red disease・green disease に関する総説／EyeWiki "Optical Coherence Tomography in Glaucoma"。機器ごとの正常データベースと解析法の違いに留意されたい。