原発閉塞隅角緑内障（PACG）と急性緑内障発作

概要

原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma; PACG）は、隅角（房水の流出路）が虹彩により物理的に閉塞し眼圧が上昇する緑内障である。急性緑内障発作（急性原発閉塞隅角症; APAC）は眼科救急の代表であり、放置すると数日で不可逆的な視機能障害をきたす。日本では遠視・浅前房・高齢・女性に多く、失明予防に早期診断と隅角開大処置が重要である。

病態と分類

• 機序：多くは相対的瞳孔ブロック。水晶体前面と虹彩の接触で後房→前房の房水流出が妨げられ、虹彩が前方膨隆して隅角を閉塞する。プラトー虹彩など非瞳孔ブロック機序もある。
• 病期分類：原発閉塞隅角疑い（PACS）→原発閉塞隅角（PAC、周辺虹彩前癒着や眼圧上昇あり）→原発閉塞隅角緑内障（PACG、緑内障性視神経症あり）。
• 急性発作の誘因：暗所での散瞳、うつむき姿勢、抗コリン薬・交感神経刺激薬、ストレスなど。

症状と診断

• 急性発作の症状：急激な眼痛・頭痛・充血・霧視・虹視（光の周りに輪）、悪心・嘔吐。全身症状が前面に出て消化器・脳疾患と誤診されることがある。
• 所見：著明な眼圧上昇（しばしば40〜80mmHg）、毛様充血、角膜浮腫、中等度散大した対光反応不良の瞳孔、浅前房。
• 隅角鏡検査（gonioscopy）が診断の要。前眼部OCT・超音波生体顕微鏡（UBM）で隅角形態・プラトー虹彩を評価。必ず僚眼も評価（対称的に浅前房のことが多い）。

治療

• 急性発作は緊急対応：
• 薬物で速やかに眼圧下降：点眼（β遮断薬、α2作動薬、ピロカルピン）、炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）内服・静注、高浸透圧薬（グリセロール・マンニトール）。角膜浮腫改善後にピロカルピンで縮瞳。
• レーザー虹彩切開術（LI/LPI）：瞳孔ブロックを解除する根治的処置。角膜浮腫が引き次第施行。
• 難治例は水晶体摘出（白内障手術）が前房を深くし隅角を開大する有効な治療。近年は発作眼・PACG眼で早期の水晶体摘出が選択されることが増えている。
• 僚眼への予防的レーザー虹彩切開/水晶体摘出を検討する（発作リスクが高い）。
• 慢性PACG：隅角開大処置後も眼圧が高ければ開放隅角緑内障に準じた点眼・手術（線維柱帯切除術など）を行う。

予防・注意

浅前房・遠視の高齢者では散瞳検査時の閉塞リスクに留意する。抗コリン作用のある薬剤（一部の感冒薬・抗うつ薬・鎮痙薬）の添付文書に「閉塞隅角緑内障で禁忌」とあるのはこのためで、リスク眼では虹彩切開後なら多くが使用可能となる。EAGLE試験では早期水晶体摘出がLIより費用対効果・QOLで優れると報告された。

まとめ

PACGは隅角閉塞による眼圧上昇の緑内障で、急性緑内障発作は失明を招きうる眼科救急である。急激な眼痛・頭痛・虹視・悪心を見たら眼圧・隅角を評価し、薬物で速やかに眼圧を下げてレーザー虹彩切開や白内障手術で隅角を開大する。僚眼の予防処置も忘れない。

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主な参考：日本緑内障学会「緑内障診療ガイドライン」／EAGLE試験（早期水晶体摘出 vs レーザー虹彩切開）／ZAP試験（PACSへの予防的LPI）／米国AAO PPP "Primary Angle-Closure Disease"。薬剤・手技選択の詳細は各学会指針・原著で確認されたい。