正常眼圧緑内障（NTG）の診断と管理

定義と日本での位置づけ

正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma; NTG）は、治療前眼圧が統計学的正常範囲（概ね 21mmHg 以下）にありながら、緑内障性の視神経乳頭陥凹拡大とそれに対応する視野障害を呈する原発開放隅角緑内障（POAG）の一型である。多治見スタディでは 40 歳以上の POAG 有病率 3.9% のうち、眼圧 21mmHg 以下の NTG が大部分（POAG の約 9 割）を占めた。日本の POAG は NTG が主体であり、日常診療で最も多く遭遇する緑内障といえる。

病態

眼圧非依存性の因子として、篩状板の構造的脆弱性（後方彎曲・菲薄化）、視神経乳頭の循環障害・血管調節異常、夜間低血圧などが関与すると考えられている。片頭痛・Raynaud 現象・睡眠時無呼吸との関連も指摘される。ただしこれらが関与しても、後述のとおり眼圧下降が進行を抑制することが示されており、眼圧は依然として唯一エビデンスのある修飾可能な治療標的である。

診断のポイント

• 視神経乳頭：限局的なリム菲薄化・切痕（focal notch、下方に多い）、陥凹拡大、乳頭周囲萎縮（PPA）、網膜神経線維層欠損（NFLD）。Drance 出血（線状の乳頭出血）は NTG で比較的高頻度で進行のサイン。
• OCT：網膜神経線維層（RNFL）・黄斑部神経節細胞の菲薄化を定量。
• 視野：固視近傍の傍中心暗点が早期から出やすい。
• 角膜厚（CCT）：薄い角膜では眼圧が過小評価されるため、CCT を測定し「偽性 NTG」を除外する。日内変動の測定も有用。
• 非緑内障性視神経症の除外：片眼性・強い左右差、陥凹に不釣り合いな乳頭蒼白、色覚異常、50 歳未満、水平でなく垂直に整列しない視野欠損などでは、圧迫性視神経症などを疑い頭部画像を検討する。

治療エビデンス

治療の中心は眼圧下降である。CNTGS（Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study）では、ベースライン眼圧を約 30% 下降させると 5 年時点の視野進行が 35%（非治療）から 12%（治療）へ減少した。ただし 30% 下降を達成しても一部は進行し、目標達成に濾過手術を要した例も多いなど、限界も指摘されている。

• 第一選択薬：プロスタグランジン関連薬（1 日 1 回、全身副作用が少なく効果が高い）。
• 段階的強化：レーザー線維柱帯形成術（SLT）→ MIGS →濾過手術（トラベクレクトミー等）。
• 目標眼圧（日本のガイドライン）：ベースライン比 20〜30% 下降、または病期別に初期 19／中期 16／後期 14mmHg 以下が目安。

進行評価

NTG は眼圧が正常・低値でも進行しうるため、眼圧値だけでは管理できない。視野（自動視野計）と OCT の経時的なトレンド解析で進行を判定し、目標眼圧の妥当性を継続的に見直すことが管理の要となる。

まとめ

NTG は日本人の POAG の主体で、眼圧が正常でも視神経障害が進行しうる。乳頭（切痕・Drance 出血）・NFL・視野を継続評価し、CNTGS が示した約 30% の眼圧下降を目安に、個々の進行速度に応じて治療強度を調整する。

---

主な参考：緑内障診療ガイドライン第 5 版（日本緑内障学会）／多治見スタディ（Iwase et al., Ophthalmology 2004）／CNTGS（Am J Ophthalmol 1998）／EyeWiki "Normal Tension Glaucoma"。CNTGS の方法論的限界や有病率の細かい数値は原著・ガイドラインで確認されたい。