眼窩蜂窩織炎と眼窩の急性疾患 —隔膜前か後ろかで分ける

最初の分岐：眼窩隔膜の前か後ろか

まぶたが赤く腫れた患者を見たとき、眼窩隔膜より前（preseptal）か後ろ（orbital）かを判断することが、緊急度と治療方針を分ける。

眼球突出・眼球運動制限・視力低下・RAPD のいずれかがあれば眼窩蜂窩織炎として扱い、造影CT（副鼻腔を含む）で眼窩膿瘍・骨膜下膿瘍・副鼻腔炎を評価する。

原因：副鼻腔炎（特に篩骨洞）からの波及が最多。外傷、眼瞼・涙嚢の感染、歯性感染、術後。小児では急速に進行しうる。
起炎菌：黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、嫌気性菌など。MRSA の可能性も念頭に置く。
治療：入院のうえ広域抗菌薬の経静脈投与。耳鼻咽喉科と連携し、骨膜下膿瘍・眼窩膿瘍があれば排膿（ドレナージ）を検討する。
合併症：視神経障害による失明、海綿静脈洞血栓症、髄膜炎、脳膿瘍。両眼の症状、脳神経障害（III・IV・V1・VI）、意識障害は海綿静脈洞血栓症を示唆し、極めて緊急性が高い。

眼窩真菌症（ムコール症・アスペルギルス）：糖尿病ケトアシドーシス、免疫抑制状態、血液疾患が背景。鼻腔・口蓋の黒色壊死組織、急速な進行、強い疼痛。外科的デブリードマンと抗真菌薬を要する致死的疾患で、「抗菌薬が効かない眼窩蜂窩織炎」では必ず疑う。
特発性眼窩炎症（眼窩炎性偽腫瘍）：亜急性の疼痛・眼球突出・複視。ステロイドが著効するが、IgG4関連疾患・リンパ腫・肉芽腫性疾患（GPA）との鑑別のため、非典型例では生検を考える。
甲状腺眼症の急性増悪：視神経症を伴う場合は緊急。
眼窩腫瘍：小児では横紋筋肉腫（急速な眼球突出）、神経芽腫の転移。成人ではリンパ増殖性疾患、涙腺腫瘍、海綿状血管腫、転移性腫瘍。「進行の速さ」と「疼痛の有無」が鑑別の軸になる。
頸動脈海綿静脈洞瘻：拍動性眼球突出、雑音、結膜血管の螺旋状拡張（corkscrew vessels）、眼圧上昇。外傷後にも自然発症にも起こる。

所見：眼窩周囲の腫脹・皮下気腫、上方視での複視、眼球陥凹、眼窩下神経領域の知覚低下。
小児の white-eyed blowout fracture：外見上ほとんど腫れがないのに下直筋が絞扼され、強い悪心・嘔吐・徐脈（眼心臓反射）を伴う。緊急手術の適応であり、「見た目が軽い＝軽症」ではない点が最大の落とし穴。
成人：複視・眼球陥凹の程度と画像所見で、待機的な整復手術を検討する。