鼻涙管閉塞と流涙症 —涙道疾患の診断とDCR

概要

流涙症（epiphora）は涙が眼瞼縁を越えてあふれる状態で、涙の排出路（涙道）の狭窄・閉塞が主要な原因である。成人では後天性鼻涙管閉塞（PANDO）が、乳児では先天鼻涙管閉塞が代表的で、閉塞に感染が加わると涙嚢炎を発症する。閉塞部位の同定が治療（保存・涙道内視鏡・涙嚢鼻腔吻合術）の選択を決める。

涙道の解剖と閉塞部位

• 排出経路：涙点 → 涙小管 → 総涙小管 → 涙嚢 → 鼻涙管 → 下鼻道。
• 閉塞部位による分類：涙点閉塞、涙小管閉塞、鼻涙管閉塞。部位で治療が異なる。
• 流涙の2機序：排出障害（閉塞・狭窄・涙点位置異常）と分泌過多（ドライアイの反射性流涙、角膜刺激、逆さまつげなど）。ドライアイが流涙の原因になりうる点に注意。

症状と診断

• 症状：持続する流涙、目やに、内眼角の腫脹（涙嚢炎）。急性涙嚢炎は発赤・疼痛・膿排出を伴う。
• 診察・検査：
• 涙点・眼瞼位置（内反・外反、涙点狭窄）と眼表面（ドライアイ・角膜)の評価。
• 涙嚢部の圧迫で涙点から粘液・膿の逆流があれば鼻涙管閉塞を示唆。
• 涙道通水検査（洗浄）：閉塞部位（涙小管 vs 鼻涙管）と開放性の判定。
• 必要に応じ涙道内視鏡・涙嚢造影・色素残留試験（dye disappearance）。
• 鑑別：分泌過多性（ドライアイ・眼表面疾患・逆さまつげ）を除外してから排出路を評価する。

治療

• 先天鼻涙管閉塞（乳児）：多くは生後12か月までに自然開通。涙嚢マッサージ（Crigler法）と感染時の抗菌点眼で経過観察。改善しなければプロービング（涙道ブジー）、必要に応じチューブ留置。
• 後天性鼻涙管閉塞（成人）：
• 涙道内視鏡下の処置・シリコンチューブ留置：不完全閉塞・狭窄に。
• 涙嚢鼻腔吻合術（DCR）：完全閉塞の標準治療。涙嚢と鼻腔を直接吻合してバイパスを作る。鼻内内視鏡下DCR（皮膚切開なし）と外切開DCRがあり、成功率は高い。
• 急性涙嚢炎：全身・局所抗菌薬で消炎（膿瘍は切開排膿）。急性期に涙道洗浄・プロービングは避ける（炎症拡大のリスク）。消炎後に根治的DCRを検討。
• 涙点・涙小管の異常：涙点形成術、涙小管閉塞には涙小管形成やチューブ、高度例はconjunctivo-DCR。
• 分泌過多性流涙：原因（ドライアイ・逆さまつげ・眼表面疾患）を治療する。

まとめ

流涙症はまず排出障害か分泌過多かを見分け、排出障害では涙道通水などで閉塞部位を同定する。乳児の先天鼻涙管閉塞はマッサージで自然開通を待ち、遷延例にプロービング。成人の完全鼻涙管閉塞にはDCRが標準治療で、鼻内内視鏡下DCRが普及している。急性涙嚢炎はまず消炎してから根治術を計画する。

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主な参考：米国AAO PPP関連／日本涙道・涙液学会関連／成書の涙道疾患章。診断手技・術式適応の詳細は専門医の判断・原著で確認されたい。