甲状腺眼症の評価と治療 —CAS・重症度からテプロツムマブまで

定義・病態

甲状腺眼症（thyroid eye disease; TED、バセドウ病眼症）は、主にバセドウ病に伴って眼窩組織（外眼筋・眼窩脂肪・眼瞼・涙腺）に生じる自己免疫性の炎症性疾患である。眼窩線維芽細胞上の TSH 受容体・IGF-1 受容体が自己抗原となり、抗 TSH 受容体抗体・抗 IGF-1 受容体抗体の刺激でグリコサミノグリカン（ヒアルロン酸）産生・脂肪増生・外眼筋の腫大と線維化が起こる。

甲状腺機能亢進期に発症することが多いが、機能正常（euthyroid Graves）や機能低下でも生じうる。喫煙は最大の増悪因子で、発症率・重症度を上げ、ステロイドや放射線治療の効果を下げる。禁煙は突出・複視の発症リスクを下げるため強く推奨される。

主要な臨床所見

• 眼瞼：上眼瞼後退、眼瞼腫脹、下方視での上眼瞼の遅れ（Graefe 徴候）、兎眼。
• 眼球突出：外眼筋肥大・眼窩脂肪増生による。
• 複視：外眼筋の腫大・線維化による眼球運動障害。
• 眼表面：結膜充血・浮腫（chemosis）、涙丘の腫脹、角膜障害。
• 圧迫性視神経症（dysthyroid optic neuropathy; DON）：TED の約 5%。急激な視力・色覚低下、視野欠損を来す緊急病態。

活動性（CAS）と重症度

治療方針は「炎症の活動性」と「重症度」の二軸で決める。

• Clinical Activity Score（CAS）：疼痛・発赤・腫脹・充血などの炎症徴候を点数化し、初診時 7 項目中 3 点以上を活動性とする（EUGOGO も CAS≧3/7 を活動性と定義）。日本ではCASが低くてもMRIで炎症所見を認める例があり、MRIによる活動性評価が推奨される。
• 重症度：EUGOGO 分類では mild／moderate-to-severe／sight-threatening（DON・角膜破綻）の 3 段階。眼瞼後退・軟部組織所見・眼球突出・複視の程度で中等症以上を判断する。

検査

Hertel 眼球突出計、眼球運動・複視の評価、視神経機能（視力・色覚・視野・RAPD・乳頭所見）に加え、眼窩 MRI（外眼筋腫大の定量、T2/STIR での活動性評価、尖部の apical crowding の確認）が中心的役割を担う。ステロイドパルスを行う際は肝腎機能・血糖・肝炎ウイルス・結核などの全身評価を先行する。

治療

1. 基盤：全例で禁煙、甲状腺機能の正常化（低下症も避ける）。放射性ヨウ素治療は活動性眼症＋危険因子があると眼症を悪化させうるため注意。
2. 活動期・中等症〜重症：ステロイドパルス療法（±眼窩放射線外照射）が基本。EUGOGO 2021 は静注メチルプレドニゾロン（累積 4.5g/12 週）±ミコフェノール酸を第一選択とする。※ステロイドパルスの甲状腺眼症への使用は国内で保険適応外の扱いがあり運用は要確認。
3. テプロツムマブ（抗 IGF-1 受容体抗体）：2024 年 9 月に日本で「活動性の甲状腺眼症」に対して承認された（国内初）。初回 10mg/kg、以降 20mg/kg を 3 週ごと計 8 回点滴。国内第 3 相（OPTIC-J）で 24 週の眼球突出改善反応は約 89% と報告。難聴・高血糖・点滴反応に注意。適応の細部・保険運用は最新の添付文書で要確認。
4. 非活動期の手術：機能・整容目的に、原則 ①眼窩減圧術 →②斜視手術 →③眼瞼手術 の順で行う。

緊急対応：圧迫性視神経症（DON）

急激な視力低下・色覚異常・乳頭浮腫を認めたら DON を疑う。眼窩尖部での外眼筋による視神経圧迫が本態で、至急ステロイドパルスを開始し、1〜2 週で反応が乏しければ遅滞なく眼窩減圧術を検討する。見逃せば不可逆的な視力障害に至るため、早期認識が重要である。

まとめ

甲状腺眼症は「活動性」と「重症度」で治療を組み立てる。禁煙・甲状腺機能是正を基盤に、活動期はステロイドパルス±放射線、近年はテプロツムマブが国内でも選択肢に加わった。DON は緊急対応を要する。

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主な参考：甲状腺眼症診療の手引き（日本甲状腺学会・日本内分泌学会）／EUGOGO 2021 ガイドライン（Eur J Endocrinol）／EyeWiki "Dysthyroid Optic Neuropathy"／テプロツムマブ国内承認（Amgen, 2024）・OPTIC-J（Lancet Reg Health West Pac, 2025）