眼瞼下垂 —腱膜性・先天性の鑑別と手術

概要

眼瞼下垂（blepharoptosis）は、上眼瞼が正常より下垂して瞳孔にかかり、視野狭窄（特に上方）・眉毛挙上による頭痛・整容的問題をきたす疾患である。加齢に伴う腱膜性下垂が最も多いが、先天性、神経原性（動眼神経麻痺・Horner症候群）、筋原性（重症筋無力症・慢性進行性外眼筋麻痺）など原因の鑑別が治療方針を左右する。緊急性のある背景疾患を見逃さないことが重要である。

病態と分類

• 腱膜性（後天性）：最多。加齢・コンタクト長期装用・眼手術・外傷などで挙筋腱膜の菲薄化・断裂・伸展が起こる。挙筋機能は保たれ、重瞼線が高くなるのが特徴。
• 先天性：挙筋の発育不全。挙筋機能が低下し、下方視で患側眼瞼が下がらない（lid lag）。弱視・斜視のリスク評価が必要。
• 神経原性：動眼神経麻痺（散瞳・眼球運動障害を伴えば脳動脈瘤など緊急）、Horner症候群（軽度下垂＋縮瞳＋発汗異常、頸部/胸部病変の検索）。
• 筋原性：重症筋無力症（日内変動・易疲労性・複視、眼瞼の疲労試験）、慢性進行性外眼筋麻痺など。

診断・評価

• MRD1（角膜反射〜上眼瞼縁距離）で下垂の程度を定量。
• 挙筋機能（眉毛固定下の上下方視での眼瞼移動量）は術式選択に必須。
• 偽下垂の除外：眉毛下垂・皮膚弛緩（dermatochalasis）、眼球陥凹、対側の眼瞼後退。
• 緊急/全身疾患の除外：瞳孔不同・眼球運動障害（動眼神経麻痺・Horner）、日内変動・易疲労（重症筋無力症→抗体・アイスパック試験）。急性発症や随伴神経症状は画像・全身精査へ。
• ジオプトリ的な視野障害（上方視野）の記録は機能的手術の根拠になる。

治療

• 原因治療が優先：重症筋無力症・甲状腺・神経疾患は原疾患の治療。神経原性で緊急疾患を除外。
• 手術（挙筋機能に応じて選択）：
• 挙筋機能良好（腱膜性）：挙筋腱膜前転（advancement）が標準。
• 挙筋機能中等度：挙筋短縮。
• 挙筋機能不良（先天重度など）：前頭筋吊り上げ術（frontalis sling）で眉毛の力を使う。
• 軽度：ミュラー筋タッキング（結膜側からのMüller筋短縮）。
• 皮膚弛緩の合併には上眼瞼形成（余剰皮膚切除）を併施。
• 注意：過矯正による兎眼・角膜露出、低矯正・左右差、Hering則による対側の見かけ上の下垂顕在化に留意。

まとめ

眼瞼下垂は加齢性の腱膜性が多いが、動眼神経麻痺・Horner・重症筋無力症など緊急・全身疾患の鑑別を最初に行う。MRD1と挙筋機能で評価し、機能が良ければ挙筋腱膜前転、不良なら前頭筋吊り上げを選ぶ。整容だけでなく上方視野改善という機能的意義もある手術である。

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主な参考：米国AAO PPP／日本眼形成再建外科学会関連／成書の眼瞼下垂章。原因鑑別・術式選択の詳細は専門医の判断・原著で確認されたい。動眼神経麻痺（瞳孔散大を伴う）や急性発症例は緊急に神経・血管精査を要する。