巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）—失明を防ぐ「見逃してはいけない」視神経症

なぜ緊急なのか

巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis; GCA、側頭動脈炎）は、中大型血管の肉芽腫性血管炎で、動脈炎性前部虚血性視神経症（A-AION）などにより急速かつ高度の視力障害を来す。片眼の失明に続いて僚眼も数日以内に失明しうるため、疑ったら確定を待たずにステロイドを開始する——眼科領域で数少ない「診断的治療を先行させる」疾患である。

疑うべき臨床像

• 高齢（多くは50歳以上、とくに70代）
• 突然の高度な視力低下（しばしば光覚〜手動弁レベル）、あるいは一過性視力障害（黒内障）が前触れになる
• 全身症状：新規の側頭部頭痛、頭皮の圧痛（櫛が痛い）、顎跛行（jaw claudication：噛むと顎が疲れ痛む）、発熱・体重減少・倦怠感
• リウマチ性多発筋痛症（PMR）の合併（肩・腰帯のこわばり）
• 側頭動脈の怒張・拍動減弱・圧痛

眼所見では、A-AIONの蒼白で強い乳頭腫脹、網膜中心動脈閉塞、複視（眼筋を養う血管の虚血）を呈しうる。

非動脈炎性AION（NA-AION）との違い

	動脈炎性（GCA/A-AION）	非動脈炎性（NA-AION）
年齢	より高齢	50〜60代も
視力低下	高度・急速	中等度のことも
全身症状	顎跛行・頭痛・PMR	乏しい
乳頭	蒼白腫脹	充血〜腫脹、小乳頭(disc at risk)
検査	ESR・CRP高値	正常のことが多い
対応	緊急ステロイド	血管危険因子の管理

検査

• 血液：赤沈（ESR）・CRP の著明高値、血小板増多。ただし正常でも否定はできない。
• 側頭動脈生検：確定診断の基準。ステロイド開始で治療を遅らせない（開始後1〜2週間程度は生検の陽性率が保たれるとされる）。skip lesion があるため十分な長さを採る。
• 画像：側頭動脈・大血管の超音波（halo sign）、MRI/PET が補助的に用いられる。

治療

• 高用量ステロイドを直ちに開始する。視力障害があればステロイドパルスを検討し、その後経口へ。僚眼の失明予防が最大の目的。
• 長期のステロイド漸減が必要で、再燃に注意する。トシリズマブ（IL-6阻害薬）がステロイド減量・再燃抑制に用いられる。
• リウマチ内科と連携し、骨粗鬆症・糖尿病などステロイド長期投与の管理を並行する。

実務のまとめ

高齢者の急な高度視力低下を見たら、頭痛・顎跛行・頭皮痛・PMRを必ず問診し、ESR/CRPを即オーダー。疑わしければ生検を待たずにステロイドを始める。「様子を見て後日精査」は、この疾患では僚眼を失う。

関連リンク

• 側頭動脈炎（巨細胞動脈炎）（オンライン眼科 Dr.K）
• 虚血性視神経症の分類と原因・症状・診断・治療について（めだまにあ）
• 視神経炎と虚血性視神経症の鑑別＜炎症vs虚血＞（めだまにあ）
• 球後視神経炎や後部虚血性視神経症が疑われたとき、ステロイドパルスにはどんな意味があるのか（自由が丘 清澤眼科）
• 一過性黒内障（オンライン眼科 Dr.K）

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主な参考：ACR/EULAR の GCA 分類基準／GiACTA 試験（トシリズマブ）／EyeWiki "Giant Cell Arteritis"・"Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy"。ステロイドの用量・生検の時期は最新の指針と各科の連携方針に従うこと。