視神経炎 —MS・NMOSD・MOGADの見分けと治療

定義と三徴

視神経炎（optic neuritis; ON）は視神経の炎症性疾患で、①亜急性の視力低下、②眼球運動時痛、③視力低下に不釣り合いなほど強い色覚異常（特に赤色の脱飽和）を三徴とする。多くは片眼性で、数日で最悪期に達し、その後回復に向かう。片眼性（または左右差のある）病変では相対的瞳孔求心路障害（RAPD）が陽性となる。

3つの病型を見分ける

治療方針が根本的に変わるため、以下の鑑別が最重要である。血清 抗 AQP4 抗体・抗 MOG 抗体は cell-based assay（CBA）で、可能ならステロイド投与前に採取する。

• 典型的（MS 関連）視神経炎：若年女性に多い。乳頭は正常のことが多く（球後視神経炎、急性 ON の約 2/3）、視力予後は概ね良好。脳 MRI の脱髄病変は多発性硬化症への移行を予測する。
• 抗 AQP4 抗体陽性（NMOSD）：中年女性に多い。重症・再発性で視力予後が悪く、視交叉に及ぶ縦長の病変が特徴。生涯再発リスクとして扱う。
• 抗 MOG 抗体関連（MOGAD）：両眼同時発症が多く、高度の乳頭腫脹・視神経周囲の造影増強が特徴。発作ごとの視力回復は良好だが再発しやすく、ステロイド依存の傾向がある。

検査

散瞳眼底（乳頭炎か球後か）、視野（中心暗点が典型だが多彩）、OCT（急性期の RNFL 肥厚 → 後の菲薄化、NMOSD で菲薄化が強い）、そして脂肪抑制・造影 MRI（眼窩＋脳）は全例で行う。急性 ON の 9 割以上で視神経の造影増強を認め、増強の長さ・部位が病型鑑別に役立つ。非典型例では抗 AQP4・抗 MOG 抗体を確認する。

治療（病型で異なる）

• 典型的（MS 関連）ON：ONTT により、静注メチルプレドニゾロン（1g/日×3 日→経口漸減）は回復を速めるが最終視力は変えない。標準量の経口プレドニゾロン単独は再発を増やすため避ける。
• NMOSD-ON：高用量ステロイドに加え、重症・不応例では血漿交換を早期に検討。維持治療は補体（C5）・IL-6 受容体・B 細胞（CD19/CD20）を標的とする生物学的製剤など。一部の MS 治療薬は NMOSD を悪化させるため用いない。
• MOGAD-ON：ステロイドに良反応だが減量で再発しやすく、緩徐な漸減や IVIG などの再発予防を要する。

鑑別とレッドフラグ

前部虚血性視神経症（50 歳以上・無痛・高度別視野欠損）、圧迫性視神経症、Leber 遺伝性視神経症、中毒性・栄養性視神経症などを鑑別する。両眼同時発症、無痛または遷延する強い痛み、高度で回復しない視力低下、高度・出血性の乳頭腫脹、MRI で後方（視交叉）へ及ぶ病変などは典型例から外れるサインで、抗体検査と精査の契機となる。

まとめ

視神経炎は「典型的（MS）／AQP4 陽性 NMOSD／MOGAD」の見分けが治療を決める。全例で造影 MRI と抗 AQP4・抗 MOG 抗体（CBA・ステロイド前）を確認し、病型に応じてステロイド・血漿交換・維持免疫療法を選択する。

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主な参考：Optic Neuritis Treatment Trial（ONTT, NEJM 1992 ほか）／2015 NMOSD 国際診断基準（Wingerchuk et al.）／2023 MOGAD 国際診断基準（Banwell et al., Lancet Neurol）／視神経炎の総説（PMC10397275 ほか）／収録記事: 急性後天性共同性内斜視（スマホ内斜視）（清澤眼科）