オリジナル解説／神経眼科

複視へのアプローチ —単眼か両眼か、どの神経か

まず単眼複視か両眼複視かを分ける

複視の診療は、片眼を隠して消えるかを確かめるところから始まる。

単眼複視（片眼を隠しても、その眼だけで見ると二重に見える）：眼の光学的な問題であり、神経疾患ではない。白内障（特に核硬化・後嚢下混濁）、乱視・不正乱視、円錐角膜、涙液の不安定、後発白内障、眼内レンズの偏位などが原因。
両眼複視（片眼を隠すと消える）：両眼の視軸のずれ。神経・筋・眼窩・接合部のいずれかの問題であり、以下の鑑別に進む。

両眼複視の鑑別

動眼神経麻痺（第III脳神経）

眼球は外下方を向き、上眼瞼下垂を伴う。最重要は瞳孔の評価である。

瞳孔散大を伴う動眼神経麻痺は、後交通動脈瘤などの圧迫性病変を強く疑う緊急事態であり、直ちに頭部の血管を含む画像評価（MRA/CTA）へ進む。突然の頭痛を伴えば動脈瘤破裂の切迫を考える。
瞳孔が正常な、痛みを伴う不全麻痺は虚血性（糖尿病・高血圧）のことが多く、多くは数か月で改善する。ただし高齢でも画像評価を省略しない方針が安全側で、経過が非典型なら再評価する。

滑車神経麻痺（第IV脳神経）

上斜筋の麻痺により垂直・回旋複視を生じ、患側への頭部傾斜で複視が増悪する（Bielschowsky 頭部傾斜試験）。代償性の頭位（健側への傾き）が古い写真から確認できれば先天性の可能性が高い。後天性では頭部外傷が代表的。

外転神経麻痺（第VI脳神経）

外転制限による水平複視（遠見で悪化）。局在診断としての価値は低い（false localizing sign）点が重要で、頭蓋内圧亢進でも生じる。両側性、乳頭浮腫の合併、頭痛があれば頭蓋内圧亢進を疑う。

神経麻痺以外

甲状腺眼症：外眼筋の腫大による制限性斜視。上方視・外転の制限が典型で、複視の原因として頻度が高い。
眼窩底骨折：外傷後、下直筋の絞扼で上方視制限。
重症筋無力症：日内変動・易疲労性、眼瞼下垂の変動。アイスパックテスト、抗AChR抗体、反復刺激試験で評価する。「どの神経にも当てはまらないパターン」なら必ず候補に挙げる。
核間性眼筋麻痺（INO）：内側縦束（MLF）の障害。片眼の内転制限と対側眼の外転時眼振。若年なら多発性硬化症、高齢なら脳幹梗塞。
開散麻痺・急性後天性内斜視：近年はデジタル機器使用との関連が議論されている。

診察の進め方

発症様式（突然か緩徐か）、変動の有無、頭痛・外傷・全身疾患（糖尿病・高血圧・甲状腺疾患）の聴取。
眼位・眼球運動（9方向）、Hess 赤緑試験、大型弱視鏡、回旋の評価。
眼瞼（下垂・変動）と瞳孔。
眼窩・眼球突出の有無。
画像：瞳孔散大を伴う III 神経麻痺、複数脳神経障害、乳頭浮腫、若年例、進行性の症例は速やかに撮る。

治療とフォロー

原因治療が原則。複視そのものに対しては、プリズム、遮蔽（片眼遮閉・部分遮蔽）、経過を見て斜視手術という順で考える。虚血性の単独脳神経麻痺は数か月で自然回復することが多いため、回復が止まって斜視角が安定してから手術を検討する。回復しない場合、悪化する場合、他の神経症状が加わる場合は、診断を疑い直す。