オリジナル解説／神経眼科

瞳孔異常の診かた —RAPD・瞳孔不同・Horner症候群

瞳孔は「入力」と「出力」に分けて考える

瞳孔所見は、視覚情報の入力（求心路）の異常と、瞳孔を動かす出力（遠心路：副交感・交感）の異常に分けると整理しやすい。

求心路の異常 → RAPD（相対的求心性瞳孔反応欠損）。瞳孔の大きさ自体は左右差を生じない。
遠心路の異常 → 瞳孔不同（anisocoria）。

RAPD

片眼（あるいは左右差のある）視神経・網膜の障害を客観的に示す所見で、視力・視野が測れない状況でも評価できるのが強みである。

方法（swinging flashlight test）：暗室で遠方を固視させ、光を左右に交互に振る。患側に光を移したときに両眼の瞳孔が散大すれば RAPD 陽性。
意味するもの：視神経炎、虚血性視神経症、圧迫性視神経症、広範な網膜疾患、重度の網膜剥離、非対称な緑内障など。
意味しないもの：白内障・屈折異常・弱視では基本的に RAPD は出ない。「視力が悪いのに RAPD がない」ことは、視神経障害を否定する方向の情報になる（機能性視力障害の評価にも使われる）。
片眼が無反応（例：外傷後の散瞳）でも、もう一方の眼の反応を見ることで評価できる。

瞳孔不同のアプローチ

明所と暗所のどちらで差が大きくなるかが最初の分岐点になる。

明所で差が大きい（患側が散大） → 散瞳側の異常：動眼神経麻痺、Adie 緊張性瞳孔、薬剤性散瞳、外傷性虹彩括約筋損傷、急性隅角閉塞後。
暗所で差が大きい（患側が縮瞳） → 縮瞳側の異常：Horner 症候群、生理的瞳孔不同（明暗を問わずほぼ一定）。

動眼神経麻痺による散瞳

眼瞼下垂・眼球運動障害を伴う散瞳は、圧迫性病変（後交通動脈瘤）を疑う緊急事態。速やかに血管を含む画像評価を行う。

Adie 緊張性瞳孔

若年女性に多い。対光反応は乏しいが近見反応は保たれ、しかも緩徐（light-near dissociation と緊張性の再散大遅延）。低濃度ピロカルピンで過敏に縮瞳する（除神経性過敏）ことが診断の助けになる。腱反射消失を伴えば Holmes–Adie 症候群。良性の経過をとることが多い。

薬剤性散瞳

散瞳薬・抗コリン薬の付着（スコポラミン貼付剤、植物、点鼻・吸入薬）。ピロカルピンに反応しない強い散瞳が典型で、病歴聴取が決め手。

Horner 症候群

縮瞳＋軽度の眼瞼下垂（Müller 筋）＋（患側の発汗低下）。暗所での散瞳が遅れる（dilation lag）。

原因の局在：中枢性（脳幹梗塞、Wallenberg 症候群）、節前（肺尖部腫瘍＝Pancoast、頸部手術・外傷）、節後（内頸動脈解離、海綿静脈洞病変、群発頭痛）。
緊急性：急性発症で頸部痛・頭痛を伴う Horner 症候群は内頸動脈解離を疑い、直ちに血管画像評価を行う。脳梗塞の前触れになりうる。
小児の Horner 症候群では神経芽腫の検索が必要。
薬理学的検査：アプラクロニジンやコカイン点眼による確認法があるが、国内では入手性の問題があり、臨床所見と画像による評価が中心となる。

記録のしかた

明所・暗所での瞳孔径（mm）、対光反応（直接・間接）、近見反応、RAPD の有無と程度を、数値と左右で記載する。写真での記録は経過比較に有用である。「瞳孔不同あり」だけでは翌月の自分にも他医にも伝わらない。