多焦点眼内レンズの患者選択 —選定療養と術後不満への備え

制度の整理

日本では多焦点眼内レンズ（IOL）を用いた白内障手術は、2020年4月以降「選定療養」として扱われ、手術そのものは保険診療、レンズ代と付随費用が自費という枠組みになっている（自由診療として全額自費で行う施設もある）。一方、低加入度数分節型 IOL（レンティスコンフォートなど）は保険適用で、明視域をやや広げる選択肢として位置づけられる。制度・対象レンズは改定されるため、最新の告示と学会情報を確認する。

レンズの型と見え方の特徴

• 回折型2焦点：遠方と近方に焦点。中間距離が谷になりやすい。
• 回折型3焦点：遠・中間・近をカバー。パソコン作業との相性がよい。
• EDOF（焦点深度拡張型）：連続した明視域を作り、ハロー・グレアが比較的軽い一方、近方は眼鏡が必要になることがある。
• 分節屈折型（低加入度数含む）：光学部を領域分割。コントラスト低下が少なめ。
• トーリック：角膜乱視の矯正を併用。多焦点では乱視の残存が満足度を大きく下げるため併用の意義が大きい。

適応の考え方

多焦点 IOL は「よい適応の患者に入れれば満足度が高く、外すと不満が長引く」レンズである。術前評価で外すべき目を外すことが最大のポイントとなる。

慎重・不適応となる要因

• 黄斑・視神経疾患：黄斑上膜、加齢黄斑変性、糖尿病黄斑浮腫、緑内障（進行例）。コントラスト感度低下が上乗せされる。
• 角膜の不正乱視：円錐角膜、翼状片、角膜混濁、屈折矯正手術既往眼。
• 重度のドライアイ：涙液の不安定さがそのまま見え方の不安定さになる。術前に治療して評価をやり直す。
• チン小帯脆弱・偏心リスク：IOL の偏位が光学性能を大きく損なう。
• 夜間運転が多い職業、細かな近業を暗所で行う人、完璧主義な性格傾向：ハロー・グレアやコントラスト低下への許容度が低いと不満につながりやすい。

術前に必ず行うこと

• 角膜形状解析（不正乱視・乱視軸）、黄斑 OCT、涙液評価、瞳孔径の把握
• 眼軸長測定と適切な度数計算式の選択（屈折矯正手術既往眼では専用式）
• 期待値のすり合わせ：「眼鏡が完全に不要になるとは限らない」「夜間の光のにじみは起こりうる」「慣れ（neuroadaptation）に数か月かかる」ことを、術前に文書で共有する。

術後に不満が出たときの手順

不満の訴えは「見えない」ではなく原因を特定して順に潰す。

1. 残余屈折異常（球面・乱視）を他覚・自覚で確認 → 眼鏡・追加矯正・トーリック軸ずれの評価
2. ドライアイ・角膜表面の治療（点眼を整えるだけで改善する例は多い）
3. 後発白内障の確認 → Nd:YAG 後嚢切開（ただし IOL 交換の可能性を残す場合は順序に注意）
4. 黄斑の再評価（OCT で CME・ERM を除外）
5. 以上でも解決せず生活に支障が続く場合に、IOL 交換を検討する。交換は嚢の癒着が進む前のほうが容易で、時期の判断も含めて専門施設と相談する。

まとめ

多焦点 IOL の成否は術中手技よりも術前の患者選択と説明で決まる部分が大きい。黄斑・角膜・涙液・性格傾向を丁寧に評価し、単焦点（あるいはモノビジョン、低加入度数レンズ）という選択肢を対等に提示することが、結果的に満足度を高める。

関連リンク

• 保険で多焦点？ レンティスコンフォート（眼科医平松類）
• 白内障手術についてよくあるご質問『眼内レンズはどのように選んだら良いですか？』（みやざき眼科）
• 第96回九州眼科学会 発表：最新多焦点レンズについて（宮田眼科病院）
• 【白内障手術】単焦点レンズを「近く合わせ」にしたらどうなる？（眼科医 土屋俊輔）

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主な参考：厚生労働省の選定療養に関する告示・通知（多焦点眼内レンズ、2020年4月〜）／日本眼科学会・日本白内障屈折矯正手術学会（JSCRS）の関連情報／各 IOL の添付文書。費用区分と対象レンズは改定されるため、必ず最新の公式情報を確認されたい。