斜視の基礎 —内斜視・外斜視の型と治療方針

概要

斜視（strabismus）は、両眼の視線が同じ目標に向かわない眼位異常で、小児では弱視や両眼視機能（立体視）の発達障害を、成人（後天発症）では複視を主症状とする。乳幼児期の発症は視機能発達の感受性期に関わるため早期発見・治療が重要である。本稿では代表的な内斜視・外斜視の型と治療方針を整理する。

分類の基本

• 偏位方向：内斜視（内寄り）、外斜視（外寄り）、上下斜視、回旋斜視。
• 恒常性/間欠性：常にずれるか、疲労・遠見時などに時々ずれるか。
• 顕性斜視（tropia）/斜位（phoria）：斜位は融像で普段は保たれる潜在的ずれ。
• 共同性/非共同性（麻痺性）：どの向きでもずれ量が一定（共同性、小児に多い）か、特定方向で増える（麻痺性、眼球運動神経麻痺など）か。

代表的な型

• 乳児内斜視（先天内斜視）：生後6か月以内発症の大角度恒常性内斜視。弱視・両眼視障害予防のため早期手術を要することが多い。
• 調節性内斜視：遠視に伴う過度の調節性輻湊で生じる。2〜4歳頃発症。完全屈折矯正（遠視の眼鏡）が第一選択で、近見時に強い場合は二重焦点眼鏡を用いる型（高AC/A比）もある。
• 間欠性外斜視：小児で最も多い外斜視。疲労・眠気・遠見・まぶしさで顕性化し片眼をつぶることも。経過観察・視能訓練・手術を状況に応じ選択。
• 麻痺性斜視（成人など）：動眼・滑車・外転神経麻痺による複視。後天発症では原因（血管性・外傷・腫瘍・炎症）の検索が必要。

診断・評価

• 眼位検査：Hirschberg（角膜反射）、遮閉試験（cover / cover-uncover / alternate cover test）でtropia/phoriaと偏位量を評価。プリズムで定量。
• 眼球運動・両眼視機能（Titmus等の立体視検査）、屈折検査（調節麻痺下の屈折）で遠視・不同視を確認。
• 弱視の有無を必ず評価（斜視弱視・不同視弱視）。眼底・前眼部で器質疾患（白内障・網膜芽細胞腫等）を除外。乳児の白色瞳孔・視力不良を伴う斜視は緊急に器質疾患を除外。

治療方針

• 屈折矯正：遠視性調節性内斜視は眼鏡で眼位が改善する。まず完全矯正を試す。
• 弱視治療：健眼遮閉（アイパッチ）・アトロピン点眼で弱視眼の視力を育てる（感受性期の治療が重要。本サイトの弱視の記事も参照）。
• 視能訓練（プリズム・輻湊訓練）：間欠性外斜視や斜位の一部に。
• 手術（外眼筋の後転・短縮）：非調節性の大角度・恒常性斜視、整容・両眼視獲得目的。乳児内斜視は早期、間欠性外斜視は顕性化の頻度・融像破綻で適応を判断。
• 成人斜視：複視・整容改善のため手術やプリズム。麻痺性は原因治療と経過をみて安定後に手術。

まとめ

斜視は偏位方向・恒常性・共同性で分類し、小児では弱視と両眼視発達への影響、成人では複視が問題となる。遮閉試験と屈折・両眼視機能評価が診断の基本。調節性内斜視は眼鏡、弱視は遮閉、大角度・恒常性斜視は手術というように型に応じて治療を選び、感受性期を意識した早期対応が視機能予後を左右する。

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主な参考：日本弱視斜視学会関連／米国AAO PPP "Esotropia and Exotropia"／PEDIG関連研究。診断・手術適応の詳細は専門医の判断・原著で確認されたい。