弱視の分類・診断・治療 —感受性期とPEDIGのエビデンス

定義と感受性期

弱視（amblyopia）は、視覚の発達期に視性刺激の遮断や異常な両眼相互作用によって生じる矯正視力の低下で、それを説明する器質的異常を欠くものをいう。臨床的には両眼間で 2 段以上の視力差、または適切な矯正下でも視力が十分に出ない状態を目安とする。有病率は人口の概ね 1〜2% で、小児の視覚障害として最も多い。

視力発達の感受性は乳児期に最も高く、加齢とともに低下する。上限年齢は資料により幅があるがおおむね 8 歳前後までとされ、治療は早期に始めるほど効果が高い。

分類（主に 4 型）

• 不同視弱視：左右の屈折差で片眼の像が常にボケ、その眼が慢性的に抑制される。単一原因として最も多い。
• 斜視弱視：恒常性斜視で複視を避けるため斜視眼が抑制される。乳幼児期の内斜視が主因。
• 屈折異常弱視（両眼性）：両眼にほぼ等しい高度屈折異常（多くは遠視）が未矯正で持続する。
• 形態覚遮断弱視：先天白内障・高度眼瞼下垂・角膜混濁などで視軸が遮断される。最も重篤・難治で、極早期の対応を要する。

原因別では不同視弱視と斜視（およびその合併）で大半を占める。

診断・検査

• 年齢に応じた視力検査：乳幼児は固視・追視や固視選好、選好注視法（Teller acuity cards）などで評価し、認識視力は概ね 3 歳前後から。字づまり視力（crowding）で弱視眼は判読が難しくなるため、単独指標だけでは視力を過大評価しやすい。
• 調節麻痺下屈折検査（サイクロプレジア）：小児は調節力が強く潜伏遠視を隠すため、正確な屈折値の把握に必須。シクロペントレートやアトロピンを用いる。
• 斜視・固視の評価：cover-uncover 試験、角膜反射法、中心固視か偏心固視か（偏心固視は予後不良因子）。
• 器質的疾患の除外：散瞳下眼底検査と中間透光体・瞳孔所見の確認を診断前に行う。

治療（PEDIG のエビデンス）

1. 屈折矯正（眼鏡）を先行：まず眼鏡装用のみで数週〜十数週経過を見る。不同視弱視の多くが眼鏡単独でも改善する。
2. 健眼遮蔽（アイパッチ）：中等度弱視では 1 日 2 時間が 6 時間と同等、重度では 1 日 6 時間が終日遮閉と同等と報告。健眼の視力低下（遮閉弱視）に注意し定期フォローする。
3. アトロピンペナリゼーション：健眼にアトロピンを点眼して近方をぼかす。遮閉とほぼ同等の効果で、週末のみの点眼でも連日と同等。遠視例で特に有効。
4. 形態覚遮断への対応：先天白内障などは早期手術が必須（片眼性緻密白内障は生後 6 週以内が最良予後）。術後も屈折矯正と健眼遮閉を要する。

治療反応は年齢とともに低下し、7 歳未満が最良である。治療成功後も一定割合が再発するため、遮閉は段階的に減らし、中止後も一定期間フォローする。

早期発見・スクリーニング

弱視は自覚症状に乏しく、片眼弱視は良い方の眼で補うため家庭では気づきにくい。感受性期を過ぎると治療が困難になるため、3 歳児健診での視覚検査（家庭での片眼視力検査＋会場での確認、屈折検査機器＝フォトスクリーナーの活用）や就学時健診での早期発見が重要である。

まとめ

弱視は不同視・斜視・屈折異常・形態覚遮断の 4 型を軸に評価し、調節麻痺下屈折で正確に屈折を把握したうえで、器質的疾患を除外して診断する。眼鏡先行→遮閉／アトロピンが治療の基本で、早期発見・早期治療が予後を決める。

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主な参考：日本弱視斜視学会／日本眼科学会／3歳児健診における視覚検査マニュアル（日本小児眼科学会・日本弱視斜視学会・日本視能訓練士協会）／PEDIG（Pediatric Eye Disease Investigator Group）の一連の無作為化試験／AAO Amblyopia。感受性期の上限年齢や屈折閾値は資料により幅があり、最新の一次資料で確認されたい。