単純ヘルペス角膜炎 —樹枝状・実質型・内皮型の見分けと治療

なぜ独立して理解するのか

単純ヘルペスウイルス（HSV）角膜炎は、再発性で、病型ごとに治療（抗ウイルス薬 vs ステロイド）の使い方が正反対になりうる。上皮型にステロイドを主体で使えば増悪し、免疫反応主体の病型に抗ウイルス薬だけでは不十分になる。病型の見極めが治療の分岐点になる疾患である。

病型と所見

• 上皮型（樹枝状・地図状角膜炎）：ウイルスの活動性感染。樹枝状のびらんがフルオレセインで染まり、末端に膨大部（terminal bulb）を伴う。角膜知覚は低下。→ 抗ウイルス薬が主体。
• 実質型（間質性角膜炎）：抗原に対する免疫反応が主体。実質の混濁・浮腫・血管侵入。壊死性では上皮欠損を伴い重症化。→ ステロイド＋抗ウイルス薬の傘。
• 内皮型（円板状角膜炎、disciform keratitis）：内皮への免疫反応で円板状の実質浮腫・角膜後面沈着物、しばしば眼圧上昇。→ ステロイド＋抗ウイルス薬。
• 神経栄養性角膜症：反復感染後の知覚低下による難治性上皮欠損。ウイルスは不活性で、角膜保護が中心。

鑑別として、帯状疱疹（VZV）による偽樹枝状角膜炎（膨大部がなく、盛り上がった粘液性のプラーク状）、細菌・真菌性、アカントアメーバを区別する。診断に迷えば角膜擦過のPCR・培養を検討する。

治療の原則

• 上皮型：抗ウイルス薬（アシクロビル眼軟膏の点入、あるいはバラシクロビル内服）。ステロイド単独は禁物。デブリードマンを併用することがある。
• 実質型・内皮型：ステロイド点眼で免疫反応を抑えつつ、抗ウイルス薬を併用して再活性化を防ぐ。ステロイドは急に切らず漸減する。
• 眼圧管理：内皮型・ステロイド使用中は眼圧を追う。
• 再発予防：再発を繰り返す例・角膜移植後などでは、バラシクロビル/アシクロビルの長期内服による抑制療法が用いられる（HEDS で上皮型・実質型の再発抑制が示された）。

フォローの視点

• 知覚低下と神経栄養性の合併：治りが悪い上皮欠損は、感染の遷延と神経栄養性を分けて考える。
• ステロイド依存：内皮型で減量すると再燃する例があり、最小維持量を探る。
• 瘢痕と視力：中心に瘢痕を残すと視力が下がる。混濁が固定した例では角膜移植（PKP/DALK）を検討するが、移植後も再発予防の抗ウイルス薬を続ける。

関連リンク

• 最近よく耳にする≪角膜ヘルペス≫について（しんかい眼科クリニック）
• 偽樹枝状角膜炎（Pseudodendritic keratitis）（江坂まつおか眼科）
• 水痘帯状疱疹ウイルス角膜炎（眼部帯状ヘルペス）（高田眼科・浜松）

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主な参考：Herpetic Eye Disease Study（HEDS）／日本角膜学会の関連指針／EyeWiki "Herpes Simplex Keratitis"。抗ウイルス薬の用量・抑制療法の適応は添付文書と最新の総説を確認されたい。