角膜移植の使い分け —PKP・DSAEK・DMEK・DALK

「どの層が悪いか」で術式が決まる

角膜移植はかつて全層角膜移植（PKP）が中心だったが、現在は障害されている層だけを入れ替えるパーツ移植（層別角膜移植）が主流である。術式選択の出発点は、混濁・機能不全がどの層にあるかを見極めることにある。

主な術式

• PKP（全層角膜移植）：全層を置換。実質と内皮の両方が障害された症例（角膜白斑＋内皮機能不全、感染後の高度混濁、穿孔）に適応。全層縫合のため強い術後乱視、縫合糸のトラブル、拒絶反応、外傷時の創離開という弱点がある。
• DALK（深層層状角膜移植）：内皮を温存して実質を置換。円錐角膜や実質混濁で内皮が健全な症例が適応。内皮型拒絶反応が起こらないのが最大の利点で、長期の内皮生存に有利。術中のデスメ膜穿孔で PKP へ移行することがある。
• DSAEK（角膜内皮移植・実質付き）：後部実質＋デスメ膜＋内皮を移植。手技が比較的安定しており、前房の可視性が悪い症例や虹彩・前房構造が複雑な症例にも用いやすい。移植片が厚い分、やや遠視化し、視力の質は DMEK に劣る傾向。
• DMEK（デスメ膜内皮移植）：デスメ膜＋内皮のみを移植。視力回復が速く質が高い、拒絶反応が少ない一方、移植片の展開・接着に熟練を要し、再空気注入（re-bubbling）率が高い。

主な適応疾患

• 水疱性角膜症（白内障術後、レーザー虹彩切開後、緑内障術後）→ DSAEK / DMEK
• Fuchs 角膜内皮ジストロフィ → DMEK（実質混濁が強ければ PKP）
• 円錐角膜（コンタクト不耐、進行例）→ DALK（急性水腫後の瘢痕例では PKP になることも）
• 感染後・外傷後の角膜白斑、角膜穿孔 → PKP（緊急では治療的移植）

術後管理の要点

• 拒絶反応：充血・眼痛・視力低下が典型症状で、内皮型ではKhodadoust 線、上皮型・実質型もある。ステロイド点眼の頻回投与で速やかに対応するため、患者に「これらの症状が出たらすぐ受診」と教育しておく。DMEK は拒絶率が低いが、ゼロではない。
• 移植片の接着不全：DSAEK/DMEK では術後早期の空気・ガスタンポナーデと仰臥位保持が重要。剥離があれば再空気注入を行う。
• 眼圧管理：ステロイド長期投与による眼圧上昇と、既存の緑内障の悪化に注意する。緑内障手術眼では内皮減少が速い。
• 感染・縫合糸：PKP では緩んだ縫合糸が感染・血管新生の起点になる。抜糸時期は乱視と創の状態を見て判断する。

国内事情

角膜移植はアイバンクからの提供角膜に依存する。海外の輸入角膜が用いられることもある。近年は培養角膜内皮細胞の注入療法など、ドナー依存を減らす治療の研究・実用化が進んでおり、今後の選択肢に影響しうる。

関連リンク

• デスメ膜内皮移植術（DMEK）について（オンライン眼科 Dr.K）
• 第96回九州眼科学会『培養ヒト角膜内皮細胞移植の術後早期成績』（宮田眼科病院）
• コロナワクチンと角膜移植後拒絶反応（サトウ眼科 院長ブログ）
• 2947: DMEK made easy (with practice)（CataractCoach・英語）

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主な参考：日本角膜学会・日本眼科学会の角膜移植関連指針／EyeWiki "Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty"・"Deep Anterior Lamellar Keratoplasty"／各術式の総説。適応と成績は術者・施設により差があるため原著を参照されたい。