感染性角膜炎 —細菌・真菌・アカントアメーバ・ヘルペスの鑑別

概要

感染性角膜炎は、角膜に病原体が感染して潰瘍・浸潤をきたす疾患で、遷延・穿孔・瘢痕により重篤な視力障害を残しうる眼科の準緊急疾患である。コンタクトレンズ装用が最大のリスク因子で、原因は細菌・真菌・アカントアメーバ・ウイルス（単純ヘルペス）と多岐にわたる。適切な検体採取と起炎菌の推定に基づく初期治療が予後を左右する。

主な原因と特徴

• 細菌性：最多。急速進行、境界明瞭な膿性浸潤、前房蓄膿。緑膿菌はコンタクト関連で急速・重篤。黄色ブドウ球菌・肺炎球菌なども。
• 真菌性：亜急性、羽毛状（フェザー状）辺縁、衛星病巣、内皮プラーク。植物外傷・農作業・ステロイド使用が背景。
• アカントアメーバ：コンタクト（不適切な洗浄・水道水・入浴/水泳）が典型。強い眼痛（所見に不釣り合いな疼痛）、輪状浸潤、放射状角膜神経炎。診断が遅れやすい。
• 単純ヘルペス（HSV）角膜炎：樹枝状角膜炎（フルオレセインで樹枝状に染まり末端に膨大部）が典型。再発性で角膜知覚低下を伴う。実質型・内皮型（免疫反応）もある。

診断

• 問診：コンタクト装用・洗浄法・水曝露、外傷（特に植物）、既往（ヘルペス再発、ステロイド点眼、ドライアイ）。
• 細隙灯：浸潤の形・辺縁・深さ、上皮欠損（フルオレセイン染色）、前房蓄膿、樹枝状パターン。角膜知覚の評価（HSVで低下）。
• 検体採取（治療開始前が原則）：角膜擦過による塗抹（グラム染色・ファンギフローラ/KOH・ギムザ）と培養。アカントアメーバは専用培養・PCR・共焦点顕微鏡でシストを確認。HSVはPCR。
• 重症・非典型例、コンタクト関連例は専門医へ紹介。

治療

• 細菌性：起炎菌判明までは広域の頻回点眼（フルオロキノロン、または強化セフェム＋アミノグリコシドの併用）。重症例は初期1〜2時間ごとの点眼。培養・感受性で最適化する。
• 真菌性：ナタマイシン・ボリコナゾール等の抗真菌点眼。難治例は結膜下・全身投与や角膜移植。
• アカントアメーバ：ビグアナイド（PHMB）＋ジアミジン（プロパミジン等）の長期併用。難治・遷延が多い。
• HSV角膜炎：上皮型（樹枝状）は抗ウイルス薬（アシクロビル眼軟膏、または経口バラシクロビル/アシクロビル）。実質型・内皮型は抗ウイルス薬併用下で慎重にステロイドを用いる。上皮型に安易なステロイド単独は禁忌（増悪）。再発予防に経口抗ウイルス薬の長期投与。
• 共通の注意：確定前の安易なステロイドは細菌・真菌・アメーバを悪化させうる。コンタクトは中止し、装用は治癒確認後に見直す。

予防

コンタクトレンズの正しい洗浄・消毒、装用時間厳守、水道水・入浴・水泳時の装用回避、期限遵守が最重要。眼外傷（特に植物・農作業）後の症状に注意し、遷延する角膜上皮欠損・疼痛は早期受診を促す。

まとめ

感染性角膜炎はコンタクト装用を主因とし、細菌・真菌・アカントアメーバ・ヘルペスで臨床像と治療が大きく異なる。治療開始前の擦過検体採取と起炎菌推定が要で、樹枝状病変（HSV）や所見に不釣り合いな激痛（アカントアメーバ）などの手がかりを見逃さない。確定前のステロイド単独は避け、重症・非典型例は専門医へ紹介する。

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主な参考：米国AAO PPP "Bacterial Keratitis"／日本眼感染症学会関連指針／角膜ヘルペスの診療指針（HEDS試験）／各種成書の角膜感染章。抗菌薬選択・用法の詳細は感受性結果・添付文書・専門医の判断で確認されたい。